viernes, 22 de junio de 2018

Eutanasia y Sedación paliativa V


Hay que percatarse de que las únicas “alternativas” a la sedación paliativa serían o “matar” al paciente, esto es, abogar por la eutanasia, o mantenerlo con suero sin sedarlo que conduce a prolongar la agonía. Estas dos “alternativas” son actividades contrarias a la lex artis del médico y a cualquier ser humano.
Esta ley (la lex artis) remite al derecho que tienen los médicos a establecer los criterios para decir lo que es indicado para cada paciente en cada circunstancia.
En este punto lo que está en juego no sólo es la dignidad de la vida del paciente, sino también la de la vocación médica.
De la misma manera, se suele decir: no se puede matar una mosca a cañonazos. Traduciendo este dicho a nuestro tema: no se puede acabar con el sufrimiento y el dolor del enfermo, matándolo, y esto es lo que se hace cuando se le aplica una eutanasia. Hay que eliminar el sufrimiento humano, no al ser humano que sufre.
La eutanasia se propone, entre otros motivos, como “solución” para suprimir el sufrimiento y el dolor del paciente. Pero claro, a costa de su eliminación. Pero, sobre todo, la eutanasia se propone como dominio absoluto de cada uno sobre su vida, sin ninguna referencia de ésta también como bien común.
Por lo tanto, la sedación paliativa es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas y no una eutanasia encubierta o “razonable”. La sedación paliativa, en sí misma, es un recurso terapéutico éticamente neutro; lo que puede hacerla aceptable o reprobable es el fin o intención que con ella se desea conseguir y las circunstancias en las que se aplica.
La sedación paliativa del enfermo no supone ningún problema ético, sino que es un deber para el médico proceder a la misma, con el consentimiento previo del enfermo, cuando se llega a la conclusión de que es el único recurso para controlar algún síntoma físico o psíquico (disnea, dolor, delirium o distrés emocional) que no responda a otros tratamientos.
El recurso a la sedación al final de la vida será aceptable éticamente cuando sirva a los mejores intereses del paciente que está en etapa de muerte inminente, cuando exista una indicación médica correcta, tras deliberación y reflexión compartida por el equipo sanitario, autorizada por el enfermo (en su defecto por la familia) y cuando otros recursos terapéuticos que no reducen el nivel de conciencia para el control de los síntomas hayan demostrado su ineficacia.
Lo que se trata es que la sedación paliativa no se convierta en un recurso que, en vez de servir a los mejores intereses del enfermo, sirva para reducir el esfuerzo del equipo médico que le atiende, el propio sufrimiento de la familia, o se le aplique atendiendo a criterios meramente economicistas.
La sedación paliativa del paciente no descarga al equipo médico de la dignidad intrínseca del paciente, de la ética de la propia profesión y de los cuidados básicos que todo enfermo precisa.

viernes, 25 de mayo de 2018

Eutanasia y Sedación paliativa IV


Para el trato debido a la dignidad de todo ser humano y distinguir la sedación paliativa de la eutanasia, y no caer en ella, tiene suma importancia distinguir la acción de “dejar morir” (no en el sentido de dejación de los deberes de asistencia hacia el enfermo, sino cuando no hay terapia y la enfermedad es irreversible) de la acción de “matar”.

El médico no debe pretender la muerte del paciente, sino que deja de intervenir en un proceso abocado a la muerte. El médico, que “deja morir” al paciente, no persigue su muerte directa, sino que le deja en situación de que muera de muerte natural.

Cuando se administran fármacos en la dosis necesaria para controlar los síntomas (en la sedación paliativa), el efecto deseado es el alivio del sufrimiento, el efecto indeseado es la disminución de la conciencia, pero la muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad.

Esto no es óbice para la existencia de aplicaciones médicas imprudentes de la sedación paliativa por debajo de los estándares recomendados, abusos en su aplicación, o un uso inadecuado o inapropiado de la misma (sedación paliativa por incompetencia del profesional).

Se pueden denominar usos inadecuados de la sedación paliativa cuando se administran sedantes a un paciente con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como por ejemplo, cuando no se ha realizado una cuidadosa evaluación clínica del paciente y se consideran como refractarios (aquellos que no pueden ser controlados con los tratamientos disponibles) síntomas que en realidad no lo son; cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrían corregirse para aliviar esos síntomas sin necesidad de recurrir a la sedación paliativa; o cuando el médico dilata innecesariamente la decisión de iniciar la sedación, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados.

No es apropiado ni adecuado usar la sedación paliativa para acelerar la muerte del enfermo terminal como primera intención, ya que al administrar dosis de sedantes más altas que las que el enfermo necesita médicamente, se causa la muerte del paciente.

Un médico abusa de la sedación paliativa al indicar dosis de sedantes ostensiblemente más altas de las que se necesitan para un adecuado control de síntomas, con la intención encubierta de acelerar la muerte del enfermo; o cuando recurre a una sedación profunda en caso de pacientes que no presentan síntomas refractarios, con el objetivo oculto de afectar negativamente sus funciones vitales y causarle una muerte anticipada.

Por eso es importante que los equipos que atienden a enfermos en fase terminal tengan una probada competencia en los aspectos clínicos y éticos de la sedación paliativa, a fin de que ésta sea indicada y aplicada adecuadamente y evitar así indicaciones no correctas.

sábado, 28 de abril de 2018

Alfie ha muerto


“Ha muerto” el niño británico Alfie Evans, de 23 meses de edad, que sufría una enfermedad degenerativa grave e irreversible, tras una dura batalla legal de los padres contra el hospital inglés Alder Hey. Según los médicos de ese hospital, el pequeño no iba a sobrevivir más de unos minutos sin respiración artificial. Sin embargo, ha muerto 6 días después. (Luego, no parece que la respiración artificial, en este caso, fuese una medida desproporcionada).

Los padres de Alfie plantearon una batalla judicial en el Reino Unido para trasladarlo a Italia, donde un hospital mostró su disposición a continuar con su tratamiento. Incluso el Ministerio de Defensa italiano puso a su disposición un avión y un equipo médico para el traslado.

Incomprensiblemente, la justicia británica dio la razón al hospital, denegando la solicitud de los padres del pequeño para su traslado.


Reflexión y Valoración

Es verdad que hay muchos niños Alfie en el mundo y, no tan niños, en las mismas circunstancias. Pero “este caso” ha despertado en la sociedad un debate acerca de una de las cuestiones sobre las que muy de vez en cuando nos planteamos, pero que, más tarde o más temprano, nos va a tocar directamente o nos toca en nuestros seres queridos: ¿cómo debemos morir?, ¿cuáles son los criterios que han de predominar en esas circunstancias? Por eso, estas palabras solo tienen, sin meternos en problemáticas de índole jurídica o médica, esta pretensión.

Creemos que asistimos a un caso de eutanasia, por dos motivos: porque no se han intentado nuevas posibilidades de tratamiento y porque el pequeño Alfie no ha muerto por el transcurso natural de su enfermedad degenerativa grave e irreversible, sino por asfixia.

En otras palabras, nos parece, desde un punto de vista bioético, que retirar un medio vital, como puede ser la ventilación mecánica asistida (respiración artificial), solo sería éticamente válido, en caso de riesgo inminente de muerte y existencia de sufrimientos intensos bien contrastados. Sin embargo, en este caso concreto no parece que existiese riesgo inmediato de muerte, porque continuó viviendo. Tampoco había constancia médica de la existencia de sufrimientos intensos en el pequeño. Por ello, creemos que retirarle la respiración mecánica se podría calificar como un acto objetivamente eutanásico.


Además, ¿por qué se hizo caso omiso a la voluntad de unos padres que lo único que querían para su hijo es que se agotaran todas las alternativas de tratamiento?

Lo que no se puede admitir es DEJAR que un ser humano muera. La “causa” de la muerte nunca debe ser la falta de oxigenación, sino en todo caso, el propio curso de la enfermedad.

Hay que ofrecer los cuidados básicos necesarios para mantener una vida humana hasta el final con hidratación, analgesia, higiene, alimentación y evitando el ahogamiento.

No se debe ni causar la muerte ni retrasarla. Y en este caso se ha causado la muerte del pequeño por asfixia. El pequeño no ha muerto de muerte natural. No ha muerto por el propio curso de su enfermedad degenerativa grave e incurable.


ALFIE DESCANSA EN PAZ
PADRES OS ACOMPAÑAMOS EN VUESTRA PENA Y SENTIMIENTO

Eutanasia y Sedación paliativa III


Realizadas estas aclaraciones terminológicas hay que advertir que también a nivel médico la diferencia entre sedación paliativa y eutanasia es muy grande.

En sentido médico, se aplica una eutanasia cuando algo se hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o acelerar la muerte del enfermo, sea éste terminal o no. En la eutanasia la muerte del paciente ha de ser el objetivo buscado. Esta puede producirse por acción (administración de sustancias, etc.) o por omisión (no asistir médicamente). En cambio, la sedación paliativa no tiene como intención la muerte del paciente, sino el alivio de un síntoma intolerable. Es una maniobra terapéutica.

Por consiguiente, ante una situación clínica objetivamente conflictiva, no es lo mismo acelerar y provocar directamente la muerte del enfermo con la finalidad de terminar con sus sufrimientos y posibles dolores físicos, que llevar a cabo un tratamiento cuyo objetivo es el alivio de esos sufrimientos y posibles dolores físicos sin intención de provocar la muerte (sedación paliativa), aunque es posible que se acelere la muerte natural, debido a los fármacos suministrados. Esta última acción no es una eutanasia directa, pero tampoco indirecta, pues no hay intención de provocar la muerte, sino que la muerte no buscada del paciente acontece en el curso de un correcto tratamiento.

Por lo tanto, la sedación paliativa tiene una finalidad terapéutica, científica y legítima. Es un procedimiento dinámico que debe adaptarse a las necesidades individuales para mitigar el sufrimiento del enfermo. El objetivo principal es aliviar el sufrimiento al máximo con el menor nivel de sedación posible.

Hago hincapié en este tema, porque suele suponer un malentendido: equiparar la sedación paliativa con la eutanasia. Creo que esta confusión también obedece a la relación errónea que se establece de causa-efecto. Parece como si la sedación paliativa, que se le aplica al enfermo terminal, fuera una manera de adelantarle la muerte sin sufrimiento y sin dolor, es decir, como si se le hubiera aplicado una eutanasia.

La sedación paliativa es una práctica médica que, realizada correctamente, no sólo es lícita, sino acorde con la dignidad humana. Si no se explica bien, es normal que algún familiar piense que, al aplicar al enfermo una sedación paliativa, se le ha practicado una eutanasia.

El equipo sanitario y especialmente el médico tienen la obligación de hacer el esfuerzo educacional de aclarar conceptos tanto al paciente (si está consciente) como a la familia, lo cual previene posibles remordimientos posteriores de los familiares, si han sido éstos los que han tenido que dar su consentimiento y podría ayudar a prevenir además la idea de que hay una eutanasia “light”, encubierta o “razonable” o que se está cometiendo un acto ilegal por parte del médico.

La documentación del procedimiento de la sedación paliativa se debe incluir de manera clara y explícita en la historia clínica del paciente.

sábado, 24 de marzo de 2018

Eutanasia y Sedación paliativa II


La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define la sedación paliativa como la disminución del nivel de conciencia del paciente de manera deliberada, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por un síntoma o síntomas refractarios.
Con respecto a los tipos de sedación hay que subrayar que la sedación paliativa es distinta de la temporal o transitoria, indicada para un diagnóstico de sufrimiento ocasional que va a revertir.
En cambio, la sedación paliativa es continua, y puede ser superficial o profunda. Esta última no significa que no haya vuelta atrás. No obstante, la que se administra en la agonía será previsiblemente irreversible, porque se le aplica a un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Ahora bien, estos tipos de sedación paliativa no son ni pueden convertirse en la “solución” al “estrés” de la familia o del equipo sanitario.
El proceso de la sedación paliativa debe ser siempre progresivo y tiene que cumplir con dos condiciones principales:
- El incremento de la dosis de los medicamentos debe realizarse poco a poco hasta conseguir disminuir la percepción del síntoma refractario e intolerable para el enfermo.
- Una vez aliviado el sufrimiento, el nivel de sedación ha de ser el menor posible
para mantener el máximo alivio del sufrimiento; es decir, el nivel de sedación (superficial o profunda) tiene que adaptarse de manera proporcionada a la intensidad del sufrimiento del enfermo.
Luego, los médicos deben utilizar la dosis mínima de agentes sedantes necesaria para alcanzar un alivio aceptable del sufrimiento. Ello minimiza el riesgo de eventos adversos y maximiza la posibilidad de mantener una capacidad de interacción con la familia y con los profesionales de los cuidados médicos durante la sedación paliativa. Debe existir un equilibrio entre el nivel de sedación, la eficacia en cuanto al alivio del síntoma pertinente y los efectos adversos derivados del tratamiento, incluyendo la capacidad de interacción disminuida o ausente.
Con todo, aún con los niveles más profundos de sedación, no se puede afirmar que no persista algún tipo de conciencia en el enfermo que le permita sentir la presencia y el contacto de personas conocidas, o percibir sonidos u olores que le resulten familiares.

miércoles, 14 de marzo de 2018

Nuevo Libro sobre la eutanasia


Os envío el enlace sobre mi nuevo libro titulado AL FINAL DE LA VIDA. Sobre eutanasia, ensañamiento terapéutico y cuidados paliativos


También se puede adquirir en librerías.

viernes, 1 de diciembre de 2017

Eutanasia y Sedación Paliativa I

Antes de tratar el tema de los cuidados Paliativos, es necesario ver la diferencia entre eutanasia y sedación paliativa. Este tema es importante porque, aunque hoy día la eutanasia no está permitida en España, mucha gente opina que la sedación paliativa es una forma solapada de eutanasia. No es de extrañar que un mal uso y abuso de la sedación paliativa aboque a ésta a comprenderla como una eutanasia encubierta o “razonable”.
Habitualmente, no siempre, suele suceder que cuando se inicia una sedación paliativa, a las pocas horas se produzca la muerte del enfermo. Entonces se piensa que, como se ha sedado al enfermo, se le ha practicado una eutanasia.
Es verdad que la sedación paliativa deteriora el nivel de conciencia, pero esto no quiere decir que provoque intencionadamente la muerte, sino el curso natural de la enfermedad grave. La sedación paliativa, bien entendida y bien aplicada, no es eutanasia. No va en contra de la dignidad humana. Todo lo contrario.
Cuando se inicia una sedación paliativa prescrita por el médico lo más frecuente es que el paciente fallezca, y la familia tiene derecho a saber que el médico la ha prescrito, pero no es la sedación paliativa la causa del fallecimiento, sino que gracias a este tratamiento se impide una muerte con sufrimiento y/o dolor. El paciente muere fruto del trascurso de su enfermedad grave. La sedación paliativa tiene, como efecto accidental, y no querido, la posible aceleración de la muerte del enfermo.
En efecto, cuando se aplica una sedación paliativa no se busca, ni como fin ni como medio, la muerte del enfermo, sino la administración de un fármaco sedante, no letal, que tiene por finalidad paliar el dolor o/y el sufrimiento del enfermo. Provocar la muerte no es lo mismo que permitir la muerte.
A mi parecer, para evitar, de algún modo, estos equívocos se tienen que explicar, en primer lugar, qué se entiende por sedación paliativa y después exponer los distintos tipos de la misma.